Prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej jest ważne nie tylko dlatego, że pomaga lekarzowi w jego codziennej pracy. Pozbawiona błędów dokumentacja może okazać się istotna w razie zarzutów o brak efektów leczenia i w obliczu ewentualnych roszczeń pacjentów. Oto 5 najpoważniejszych błędów popełnianych w prowadzeniu dokumentacji medycznej.

Prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej minimalizuje ryzyko popełnienia błędu w leczeniu, a w spornych sytuacjach może pomóc dostarczyć dowody świadczące na korzyść lekarza. Na co zatem warto zwracać szczególną uwagę prowadząc rejestr pacjentów? Czego unikać?

Niekompletna dokumentacja medyczna

Presja czasu sprawia, że lekarz zapomina odnotować, jakie choroby przebył w przeszłości pacjent i na jakie przewlekłe schorzenia cierpi. W dokumentacji nie pojawia się również informacja o pobytach szpitalu. A to bardzo ważne dane – lekarz musi zapisać je w dokumentacji.

Jednak to nie wszystko: aby była ona kompletna, lekarz powinien zapisywać, gdy pacjent sabotuje terapię – nie pojawia się na wizytach, często je odwołuje, nie wykonuje zalecanych ćwiczeń i nie rezygnuje z aktywności wskazanych jako szkodliwe. Odnotowane powinny być też porady udzielone telefonicznie w nagłych przypadkach.

Powodem występowania braków w dokumentacji jest brak czasu, czyli główna bolączka praktykujących lekarzy. Szacuje się bowiem, że na kwadrans pracy z pacjentem przypada 30 minut pracy papierkowej (wg badań Uniwersytetu Harvarda). Ale nie powinno być to usprawiedliwieniem.

RSQ Doctor pomaga zaoszczędzić do 10 minut przy każdej wizycie. Czas ten warto spożytkować na zadbanie o kompletność dokumentacji. Im więcej udokumentowanych informacji o pacjencie, tym lepiej dla skuteczności leczenia. Docenia się to szczególnie, gdy pacjent wraca do gabinetu po dłuższej przerwie.

Niewpisywanie lub niedołączanie wyników przeprowadzonych badań

To „grzech” z podobnej kategorii, powodowany przez niedostatek czasu. Dla każdego lekarza priorytetem jest bezpośrednia praca z pacjentem – prowadzenie ćwiczeń i zabiegów. Jednak od biurokracji nie ma ucieczki. Lekceważenie tego elementu praktyki terapeutycznej może boleśnie się zemścić. Wyniki przeprowadzonych badań to „must have” prawidłowo prowadzonej dokumentacji medycznej. Załączanie ich w aplikacji RSQ Doctor jest tak proste, jak załączanie zdjęć do maila lub wiadomości tekstowej i nie zabiera dużo czasu.

Należy jednocześnie pamiętać, żeby nie odnotowywać tylko odstępstw od normy. Wyniki nieprawidłowe testów (pozytywne) są kluczowe dla postawienia diagnozy, jednak istotne dla skuteczności terapii są również wyniki prawidłowe (negatywne) – pomagają wykluczyć poważne schorzenia, np. uszkodzenie dysku międzykręgowego.

Niedostateczny nadzór nad bezpieczeństwem danych

Zakres informacji o pacjencie, które zawiera dokumentacja medyczna, jest bardzo szeroki. Są to dane wrażliwe, dlatego sektor medyczny, jako mało który, musi działać zgodnie z przepisami RODO. Ale to nie wszystko: musi zwracać również uwagę na przepisy ustaw szczególnych. W praktyce sprowadza się to do zasadniczej kwestii, która wciąż bywa bagatelizowana, szczególnie w mniejszych, prywatnych placówkach: dane pacjentów muszą być chronione skutecznie.

RSQ Doctor jest prawdziwym Cerberem cyfrowych danych – informacje wprowadzane do systemu chronione są w najbezpieczniejszym data center w Europie, a sam system cyklicznie przechodzi audyt bezpieczeństwa.

Skrótowość wpisów

Lakoniczność wpisów ma wiele wspólnego z dwoma pierwszymi błędami. Robienie krótkich, hasłowych opisów i stosowanie skrótów oszczędza czas. Jednak same hasła, jak i skróty nietypowe – używane i zrozumiałe tylko przez osobę, która je stosuje – stają się problemem, nie udogodnieniem. Sprawiają, że dokumentacja pacjenta jest nieużyteczna dla innych medyków. RSQ i tu przychodzi z pomocą – funkcja Voice to Text umożliwia transkrypcję mowy.

Dzięki tej funkcji nie musisz wszystkich informacji wpisywać do danych rubryk za pomocą klawiatury. Wystarczy telefon z zainstalowaną aplikacją RSQ Doctor i wypowiadany tekst, jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki, zmieni się w tekst wpisany już w odpowiednim miejscu.

Brak lub nieprawidłowa autoryzacja wpisów

Gdy z pacjentem pracuje kilka osób i każda zostawia notatki na temat jego stanu zdrowia oraz wykonywanych zabiegów, konieczne jest, aby oczywiste było autorstwo poszczególnych notatek. W dokumentacji tradycyjnej różnie z tym bywa – popularne parafki nie umożliwiają natychmiastowej identyfikacji autora zapisków. Tego problemu nie ma, gdy prowadzi się cyfrową dokumentację medyczną za pomocą RSQ Doctor – każdy użytkownik programu musi być zalogowany i wszystkie wykonywane przez niego czynności są autoryzowane przez jego profil osobisty.

Należyte prowadzenie dokumentacji medycznej jest bardzo ważnym elementem praktyki lekarskiej, niestety czasochłonnym. Dlatego warto sięgnąć po nowoczesne rozwiązania i prowadzić dokumentację online. Platforma RSQ Doctor zaprojektowana została tak, aby wspierać praktykę lekarską: maksymalizować czas, jaki lekarze poświęcają na pracę z pacjentami i minimalizować ryzyko popełnienia błędów w dokumentacji.